Società *
                    
                    
                    
                    
               
                    
                    
                    
                    
                        
		
                            
                                Nome e Cognome  *
                                
                            
                            
                            
                                
                                Campo obbligatorio
                            
                            
                            
                                E-mail *
                                
                            
                            
                            
                                
                                Campo obbligatorio
                                Mail in formato non corretto
                            
                            
                            
                                Telefono *
                                
                            
                            
                            
                                
                                Campo obbligatorio
                                
                            
                            
                            
                                
                                 
                               
                            
                            
                           
                            
                        
	 
                        
                            Data o periodo della condotta/evento segnalato   *
                            
                        
                        
                        
                            
                            Campo obbligatorio
                        
                        
                        
                        
                            Luogo in cui si è verificata la condotta/evento  
                            
                        
                        
                        
                            
                   
                        
                        
                    
                    
                   
                 
                
                
                
                
                    Fatti e circostanze rilevanti   *
                    
                
                
                
                    
                    Campo obbligatorio
            
                
                
                
                
                
                
		
                
                    Persone e/o funzioni aziendali coinvolte  *
                    
                
                
                
                    
                    Campo obbligatorio
            
                
                
	 
                
                
                
                
                
                
		
                    
                        La condotta/evento è stata già comunicata ad altre Autorità/Istituzioni? *
                    
                    
                    
                        
                    
                    
                        
                    
                    
                        
                        
                        
                    
                    
                    Campo obbligatorio
                    
                    
                    
                
	 
                
                
            
            
                
            
            
                
             
            
            
            
		
                
                    
                     
                        
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